Rythmologie non invasive : étape essentielle à la prise en charge des patients (Séance 1)
Session du samedi 5 octobre 2019 de 8h30- à 09h30
Modérateurs : Brahim Harbaoui et Marc Ferrini
Signification des troubles de conduction survenant au épreuve d’effort
Adrien Grandjean (lyon)
« Alors que l’accélération de la fréquence cardiaque est un mécanisme adaptatif physiologique, cette régulation peut être mise à mal par la survenue de troubles conductifs. L’incidence de ce phénomène est rare avec des conséquences diagnostiques et thérapeutiques mal établies. Nous verrons ainsi, dans cette présentation, les données de la littérature ainsi que les enseignements à en tirer. Nous discuterons également des particularités potentielles (caractère « bénin » ou « malin ») en lien avec l’origine et la localisation de l’anomalie de conduction. »
Mon expérience de l’épreuve d’effort à visée rythmique de haut niveau
Stéphane Doutreleau (grenoble)
Les pratiques sportives sollicitent le système cardio-vasculaire de manière très variable. Les troubles du rythme peuvent être déclenchés, favorisés ou révélés par l’exercice. Dans les recommandations pour la pratique sportive, la présence d’une arythmie à l’effort est d’ailleurs un des éléments majeurs de la prise de décision. Le test d’effort tel qu’on le réalise ne peut généralement pas reproduire la très grande majorité des pratiques sportives. Aussi l’absence de troubles du rythme sur un test d’effort ne doit pas être considérée comme rassurant et d’autres explorations de terrain sont indispensables. Il s’agit essentiellement de l’enregistrement Holter ECG en situation, surtout si le sportif est capable de reproduire la symptomatologie. Mais le cardiofréquencemètre et les nouveaux objets connectés sont d’un apport indéniable pour le diagnostic et la surveillance des anomalies rythmiques.
Apport de l’épreuve d’effort pour le diagnostic des dysfonctions de stimulateur cardiaque
Romain Eschalier (Clermont-Ferrand)
L’utilisation classique de l’épreuve d’effort connait aujourd’hui ses limites. La question est de savoir si elle présente un intérêt particulier chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques ou défibrillateurs. L’objet de cette communication est de discuter de cas particuliers à connaître chez ces derniers patients avec des astuces de programmation.
Holter ECG et aspect QRS large : Comment différencier les aberrations de conduction d’une vraie origine ventriculaire ?
Jacques-Thierry Metzger (Genève)
Identifier, différencier et quantifier les extrasystoles sur un tracé électrocardiographique ambulatoire revêt une importance clinique et parfois pronostique importante. La littérature est très peu abondante voire inexistante à ce sujet (Pub Med). Notre expérience et notre regard sont, dès lors, essentiels. Les algorithmes de différenciation automatique entre complexes normaux, évènements supraventriculaires, extrasystoles ventriculaires, bloc de branche et aberration conduction sont souvent liés à la largeur du QRS et/ou à la prématurité, voire la variabilité des RR. Chaque firme a ses algorithmes et sa technologie. Les techniques d’acquisition, d’amplification de filtration ou encore de digitalisation du signal ont passablement été améliorées, permettant des tracés de bonne qualité. Selon le système d’enregistrement utilisé ont obtiendra 1, 2, 3, 5 ou 12 dérivations ECG. Il va de soi que la différentiation entre ESSV, ESSV avec aberration de conduction et ESV, en est dès lors largement améliorée. Avec un tracé acquis ou reconstitué en 12 dérivations, l’analyse rejoint nos habitudes d’électrocardiographie traditionnelle et nos algorithmes de diagnostic différentiel classique. (H Wellens ; P Brugada etc.). Les tracés de fibrillation auriculaire posent encore et toujours le plus de problème de diagnostic différentiel. Les nouveaux systèmes de diagnostic qui apparaissent sur le marché (Smartphone base, Kardia®, Appel Watch® etc.) souvent n’offrent qu’une dérivation et un enregistrement intermittent ou à la demande. Cette petite présentation vise à vous convaincre, à travers des exemples de tracés, que pour un diagnostic précis et aisé, un enregistrement multi-dérivations est préférable.
Moniteur ECG sous cutanée : Un outil diagnostique révélateur puissant
Olivier Le Vavasseur (Villefranche-sur-Saône)
Le Holter ECG sous cutané occupe une place centrale dans l’expertise rythmologique et cardiologique au sens large. Dans le cadre du bilan étiologique de la syncope, motif fréquent de consultation, il doit être proposé en première intention en l’absence de modification ECG et de cardiopathie morphologique. En présence d’anomalie conductive même minime sur l’ECG basal ou de cardiopathie morphologique, l’exploration électrophysiologique sera première. Du fait de la faible valeur prédictive négative de cet examen, un holter ECG sous cutané sera implanté en l’absence d’anomalie conductive ou rythmique probante documentée. Sa rentabilité diagnostique est excellente, permettant de nous affranchir d’explorations le plus souvent inutiles, toujours coûteuses et pourvoyeuses de complications. Cet enregistrement permet sans ambiguïté de mettre en corrélation un symptôme avec une anomalie conductive ou rythmique pouvant, de ce fait, être considérée comme causale. Sa place dans l’enquête étiologique de l’AVC jugé cryptogénique a été confirmée à de maintes reprises depuis l’étude Crystal AF. Il permet de documenté 30% de fibrillation atriale sur 3 ans dans cette population, là où l’enregistrement Holter traditionnel de 24 ou 48h répété permet dix fois moins de diagnostic. Cette documentation a une implication thérapeutique fondamentale (traitement anti-coagulant ou anti-agrégant au long cours). Sa place dans l’évaluation du risque rythmique de certaines canalopathies reste à définir mais semble logique et pertinente. Du fait de son haut niveau de preuve, les moniteurs miniatures (REVEAL LINQ, Medtronic),pouvant être implantés en dehors du bloc opératoire, ont obtenu un remboursement par la sécurité sociale. Le suivi par télécardiologie, de très bonne qualité, permet de ne pas multiplier les consultations sans intérêt et de reconvoquer nos malades que lors d’événement significatif.