Rythmologie interventionnelle du quotidien et du futur : Séance 3
Session du samedi 29 septembre 2018 de 13h30- à 15h30
Modérateurs : Antoine Da Costa et Christian De Chillou
Gestion pratique des anticoagulants/antiagrégants plaquettaires pour les procédures interventionnelles
Mathieu Montoy (Lyon)
Elle présentera les principales complications hémorragiques et emboliques des procédures de rythmologie à l’aide d’une iconographie fournie. La deuxième partie exposera les recommandations concernant la gestion des antithrombotiques pour chaque procédure de rythmologie.
Resynchronisation cardiaque entièrement sous pilotage automatique : Reste-t-il encore un rôle pour le cardiologue échographiste ?
Philippe Ritter (Bordeaux)
Quoi de neuf en resynchronisation cardiaque ? Pas grand chose !
On a démontré un certain nombre de principes décrits initialement de façon intuitive comme bénéfiques à la réponse : les patients en classe II ou III de la NYHA, le bloc de branche gauche typique, l’absence de fibrose myocardique majeure ou la position de sonde en dehors des zones de fibrose, la sonde gauche en position plutôt latérale basale, les sondes ventriculaires en opposition anatomique, le raccourcissement du QRS. Certains autres principes ont été révélés : le sexe féminin, l’optimisation des paramètres AV et VV pour améliorer l’hémodynamique, l’intérêt de la fusion ventriculaire en stimulation monoVG.
Pour optimiser les réglages complexes des intervalles AV et VV, les constructeurs ont conçus des modules d’optimisation automatique avec des résultats qui restent très controversés, l’enthousiasme des auteurs n’emportant pas toujours la conviction des lecteurs. Et puis une étude a littéralement tué l’utilisation de l’échographie pour la resynchronisation : PROSPECT. Mauvaise étude, mauvais résultats, mauvaises conclusions. Cependant, et malgré toutes ces restrictions, et preuves scientifiques, le sujet de l’écho dans la CRT doit être remise en avant.
Car Serge Cazeau a repris 91 patients parisiens répondeurs, en tentant de révéler les paramètres écho les plus pertinents, de rechercher les liens statistiques qui les unissent, et de dégager ceux qui décrivent le mieux, à partir de l’étude statistique, leurs modifications induites par la CRT pour les utiliser dans un cadre clinique. 18 paramètres de mesure écho ont ainsi été évalués. En fin d’analyse, trois types de paramètres émergent : le temps de pré-éjection gauche rapporté au temps d’éjection, le retard de contraction latérale gauche, le temps de contraction septal, des paramètres mis en exergue par cette équipe depuis les origines de la resynchronisation à partir de données observationnelles, et certains de ces paramètres étant révélés dans … PROSPECT comme étant le moins sujets à variation intra et inter-observateur car basés sur des mesures de temps.
L’auditoire jugera !
Le défibrilateur entièrement sous-cutané : La nouvelle panacée ?
Mickael Peyrol (Marseille)
Le Défibrillateur cardiaque sous-cutané ou S-ICD (Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator) représente une alternative au défibrillateur cardiaque endocavitaire pour la prévention de la mort subite cardiaque.
Le S-ICD est composé d’un boitier de défibrillation, implanté en position latéro-thoracique gauche, relié à une sonde extra thoracique tunnelisée sur le bord latéral du sternum. Cette sonde comporte 2 électrodes de détection, séparées par le coil (8 cm) de défibrillation. En utilisant les 2 électrodes de la sonde et le boitier de défibrillation comme 3e électrode, le S-ICD permet la reconstitution de 3 vecteurs ECG, le signal optimal étant choisi automatiquement. Avant l’implantation d’un S-ICD, un screening ECG est nécessaire afin de déterminer si le patient est éligible à ce système de défibrillation (au moins 1 vecteur de détection « acceptable »). Les avantages du S-ICD par rapport au défibrillateur endocavitaire résident dans le fait que la sonde est exclusivement extra-thoracique ce qui limite le risque de fracture de sonde et d’endocardite infectieuse en l’absence d’abord veineux.
Le S-ICD permet la réduction des arythmies ventriculaires par la délivrance, entre le boitier et le coil de la sonde, de choc électrique avec une énergie de 80 Joules. La longévité annoncée de l’appareil est de 7 ans Le S-ICD ne possède ni de fonction anti-bradycardie. Ainsi, les patients avec indication de stimulation cardiaque ou resynchronisation myocardique ne sont pas éligibles au S-ICD. Les études cliniques ont rapporté des taux de réduction d’arythmies ventriculaires au cours du suivi entre 98.2% et 100% et un taux de thérapies inappropriés de 13.1% à 3 ans.
Les principales indications retenues pour le S-ICD sont les patients jeunes ou avec CMH, canalopathie (Brugada, QT long), cardiopathie congénitale ou présentant un abord veineux complexe.
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Le Pacemaker sans sonde : Une simple niche ?
Philippe Ritter (Bordeaux)
Voilà 4 ans que nous avons commencé à implanter le stimulateur MICRA endocavitaire ventriculaire droit, sans sonde. Cent MICRA ont été implantés dans notre centre à ce jour, chaque cas devant être justifié dans son indication.
Lors des 50 premières implantations, nous avons essuyé les complications de début d’expérience, notre centre, comme les quelques autres Européens, le Malaisien, le Japonais. Deux perforations, deux BAV traumatiques temporaires, une TV soutenue à choquer, deux cas de douleurs thoraciques prolongées, et deux cas de douleurs lombaires majeures ont émaillés les 50 premiers cas. Aucune complication n’est à déplorer au cours des 50 cas suivants. Pour aucun il n’a eu déplacement, infection, dysfonction du système. Ceci est confirmé aujourd’hui sur des milliers de patients.
L’HAS a évalué le service attendu suffisant, et proposé comme indications, la contre indication à un PM endocavitaire, et les patients candidats au PM simple chambre DONT ceux à haut risque de complication. Dans l’esprit de l’administratif, le « dont » est oublié et nous sommes contraints d’implanter des appareils très couteux à des patients qui n’en bénéficieront pas à long terme, donc dans une simple niche. Est-ce rentable ? Les vraies indications sont les patients habituels, sans tare majeure et qui iront au bout de la vie du MICRA, ce, sans complication. Là est la rentabilité !
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Le gilet défibrilateur : le gilet de sauvetage qui manquait ?
Mickael Peyrol (Marseille)
Le risque de mort subite cardiaque est élevé (2.3% à 1 mois) au cours de la phase précoce post-IDM, d’autant plus si la fraction d’éjection ventriculaire gauche résiduelle est sévèrement altérée (<30%). Néanmoins, les recommandations actuelles préconisent de réévaluer la fonction systolique ventriculaire gauche à 3 mois de l’IDM avant de statuer sur une éventuelle indication d’implantation de défibrillateur cardiaque prophylactique.
Dans ce contexte de risque élevé d’arythmie ventriculaire au cours d’une période limitée, le gilet défibrillateur ou LifeVest est un dispositif médical non implantable pouvant être discuté. Ce dispositif est composé d’une brassière en tissu sur laquelle sont disposées des électrodes ECG et des électrodes de défibrillation. En cas de survenue d’arythmie ventriculaire la LifeVest peut, de façon automatique, discriminer les arythmies et délivrer des chocs électriques de défibrillation à une énergie de 150 Joules. Les études cliniques ayant validé ce dispositif ont démontré une efficacité de 100% pour la réduction des arythmies ventriculaires avec un taux de thérapie inappropriée de l’ordre de 0.5%. Ce dispositif nécessite une participation active du patient pour le changement de batterie et le port effectif de l’appareil. La LifeVest est suivie par un système de télé-surveillance permettant un transfert quotidien de données sur la survenue d’arythmie cardiaque et sur l’observance du patient.
Ce dispositif est remboursé par la Sécurité Sociale et sa prescription s’effectue sur une ordonnance bi-zone. Les autres indications reconnues et remboursées en France sont : après explantation d’un système de défibrillation implantable pour infection et chez le patient en attente de transplantation cardiaque. D’autres indications moins consensuelles telles que les patients avec myocardite aigue, découverte de CMD ou en cours de stratification de risque rythmique sont en cours d’investigation.
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Intérêts de la surveillance des prothèses par télécardiologie : exemples concrets
Olivier Le Vavasseur (Lyon)
La télésurveillance des prothèses cardiaques s’est développée depuis le début des années 2000. Elles concernent les défibrillateurs implantables, les stimulateurs cardiaques et les holters sous cutanés dont les indications se sont nettement élargies.
Depuis mai 2018, elle fait l’objet, pour les malades portant de défibrillateur et de stimulateur en ALD, d’un forfait à titre expérimental valorisant un investissement important de l’équipe médicale et paramédicale gérant le télésuivi systématique et la gestion des alertes.
Cette valorisation s’appuie sur des données de la littérature riches démontrant une réactivité accrue en cas de dysfonctionnements de la prothèse ou la survenue d’arythmies supraventriculaires ou ventriculaires. Elle permet en outre une diminution de la survenue des chocs inappropriés et de la mortalité chez des malades insuffisants cardiaques porteurs de défibrillateur.
Les consultations de face à face, ne débouchant souvent sur aucune modification de programmation ou thérapeutique, peuvent être plus espacées sans sur risque pour les malades suivis. De ce fait, les coûts générés par la télécardiologie sont inférieurs aux économies qu’elle génère (moins de consultations, d’hospitalisations, de transports).
La télécardiologie des prothèses cardiaques est le système de télémédecine en cardiologie le plus abouti. Elle nécessite une organisation d’équipe mettant au centre du dispositif un personnel paramédicale dédié gérant l’ensemble du télésuivi et notamment les alertes avec transmissions des événements à l’équipe médicale selon un algorithme prédéfini.