L’ECG en Rythmologie et ses Implications Pratiques : Séance 2
Session du samedi 29 septembre 2018 de 10h45- à 12h30
Modérateurs Benjamin Gal et Peggy Jacon
L’ECG anormale de la mort subite du sportif
Adrien Grandjean (Lyon)
Sous un titre un peu tapageur, cette présentation traitera des étiologies des morts subites chez les patients sportifs et particulièrement d’un outil de dépistage essentiel qu’est l’électrocardiogramme.
En effet, l’électrocardiogramme est rentré dans les recommandations à la pratique sportive en compétition.Il permet d’identifier un certain nombre de pathologies responsables de potentiels troubles du rythme notamment chez le « jeune » sportif. Nous verrons que si certaines adaptations physiologiques de l’électrocardiogramme peuvent être en lien avec une pratique sportive intense, il faut rester vigilent en pratique.
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« L’ECG anormale de la mort subite du sportif »
L’ECG des Flutters atriaux : Topographie, mécanismes, ablation
Samir Fareh (Lyon)
La famille du flutter comporte de nombreuses variantes en termes de mécanismes (macro-réentrée, micro-réentrée, voire même origine focale) et en termes de localisation dans le massif atrial. Cette arythmie est particulièrement fréquente dans le quotidien de la pratique cardiologique. Elle est souvent symptomatique avec un risque thrombo-embolique non négligeable. L‘HTA associée à la dilatation des oreillettes, la fibrose ainsi que certaines particularités de l’anatomie cardiaque sont les éléments principaux qui prédisposent à la survenue de ces différents types de flutter. Le massage sino-carotidien et/ou l’injection d’adénosine IV permettent de dégrader la réponse ventriculaire, et permet ainsi de mieux analyser les ondes F de flutter.
La signature électrique du flutter droit anti-horaire, le plus fréquent, est très caractéristique et permet de prévoir de façon quasi certaine à la fois le mécanisme, la localisation et donc l’efficacité d’une procédure d’ablation visant à réaliser un bloc de conduction sur l’isthme cavo-tricuspide (ICT : zone fragile du circuit qui joue un rôle majeur dans le maintien du circuit). La difficulté essentielle de l’ablation est en rapport avec des variantes anatomiques et histologiques de cet ICT qui est la zone cible de la procédure.
Le flutter droit dit horaire, beaucoup plus rare, survient essentiellement après une première procédure d’ablation d’un flutter anti-horaire. Sa signature électrique est caractéristique voire pathognomonique avec en dérivation V1, un aspect large et totalement négatif de l’onde F ; et une polarité de ces ondes positives et larges dans les dérivations frontales inférieures (l’inverse du flutter anti-horaire). La cible d’ablation est toujours l’ICT. Le flutter cicatriciel post chirurgie cardiaque prend place essentiellement dans l’oreillette droite sur notamment les cicatrices de l’atriotomie, des canulations CEC, le septum inter-atrial. L’ECG est plus difficilement discriminant ; c’est essentiellement le contexte d’une activité atriale régulière «flutteroïde » et le contexte de post chirurgie qui doit faire évoquer l’origine cicatricielle. C’est l’intervention rythmologique (entrainement/cartographie HD) qui permettra de mieux définir les caractéristiques de ce circuit particulier et de cibler les zones responsables de son maintien. Mais dans un contexte de post chirurgie cardiaque, le flutter d’aspect cicatriciel est en lien finalement dans plus 80 % du temps à un mécanisme ICT-dépendant.
L’incidence des flutters atriaux gauche est en nette augmentation puisqu’ils sont essentiellement en lien avec une récidive tachycardique post ablation de FA plutôt chronique. Les flutters gauches natifs sont extrêmement rares et surviennent facilement dans un contexte de maladie mitrale, dilatation de l‘oreillette gauche et développement de cicatrices fibrotiques naturelles.
Il existe deux mécanismes principaux sous la forme d’une macro-réentrée pouvant prendre place autour de la valve mitrale, du toit de l’oreillette et des veines pulmonaires. L’autre mécanisme correspond à une origine d’allure focale (expliquée soit par un véritable mécanisme d’automatisme et/ou le plus souvent une micro-réentrée). Ces flutters gauches se traduisent sur l’ECG, par essentiellement un aspect très positif et large en dérivation V1 et globalement des activités électriques très anormales et pathologiques de faible amplitude dans les autres dérivations.
On peut tenter de différencier les mécanismes sous-jacents ; une activité de type macro-réentrée se traduisant par un aspect d’oscillation permanente. Le mécanisme de micro-réentrée se traduisant sur l’ECG par une activité de type tachycardie atriale avec retour de la ligne de base entre deux ondes P.
La valeur localisatrice de l’ECG est supérieure en cas de micro-réentrée par rapport à la macroréentrée. Compte tenu que toutes ces arythmies surviennent dans un contexte d’oreillette gauche malade et cicatricielle, il est parfois objectivement difficile à partir de l‘ECG de déterminer le mécanisme et/ou la localisation (onde F de faible amplitude, fractionnée). Il y a parfois aussi de nombreuses similitudes sur L’ECG ; par exemple un flutter périmitral anti-horaire peut avoir une signature quasi équivalente à un flutter postéro-antérieur dépendant du toit… C’est la procédure interventionnelle qui permettra de mieux préciser les caractéristiques et ainsi cibler les cibles potentielles souvent nombreuses. L’ablation peut se confronter régulièrement à l’émergence successive de différentes formes de flutter avec pour conséquence des procédures longues et non garanties de succès sur le long terme.
Au final, l’ECG 12 dérivations apporte des informations pertinentes pour le flutter droit ICT-dépendant qu’il soit de nature anti-horaire et/ou horaire. Pour le flutter cicatriciel droit, c’est surtout le contexte de post chirurgie qui doit le faire évoquer. L’ECG des flutters gauches peut parfois aider pour orienter sur le mécanisme et la localisation d’autant plus qu’il s’agit d’un mécanisme de micro-réentrée équivalant donc à une tachycardie atriale avec analyse de la morphologie/polarité de l’onde P sur l’ECG. Des ECG et des séquences vidéo caractéristiques seront projetés pour étayer la présentation.
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« L’ECG des Flutters atriaux : Topographie, mécanismes, ablation »
Tachycardie atriale-jonctionnelle : Les astuces pour décrypter les mécanismes sur l’ECG de surface
Robert Grolleau (Montpellier)
Les arythmies supra ventriculaires se répartissent entre celles qui sont indépendantes du noeud atrio ventriculaire (flutter et fibrillation, tachycardie atriale) et celles où cette formation est un chaînon indispensable à leur entretien (tachycardies par rentrée nodale typiques ou atypiques ( AVNRT), tachycardies orthodromiques et antinomiques des voies accessoires typiques (AVRT), ou atypiques (Mahaïm, PJRT) , tachycardie fonctionnelle ectopie (JET).
La sémiologie ECG (tracé de base et tracé en crise) différencie ces troubles du rythme et facilite éventuellement indication et réalisation d’une exploration électrophysiologie suivie ou non d’ablation.
Elle porte sur l’analyse de la position et de la morphologie des ondes P, la morphologie des QRS, les rapports P et QRS, les modes de démarrage et d’arrêt des crises. Ces signes s’intègrent dans des algorithmes d’autant mieux mémorisés qu’on en comprend la genèse. Le contexte clinique (âge, cardiopathie ischémique ou non, forme permanente ou paroxystique) reste un préalable indispensable à toute conclusion.