DAVD : Les critères ECG restent-ils pertinents par rapport à l’imagerie

Benjamin Gal (Lyon)

La Dysplasie Arythmogène du Ventricule Droit (DAVD) est une cardiopathie évolutive d’origine génétique caractérisée par un remplacement fibro adipeux des myocytes.
Elle s’accompagne d’un taux élevé d’arythmies ventriculaires et augmente le risque de mort subite y compris dans sa forme précoce. Son diagnostic reste difficile en l’absence de test diagnostique unique, du fait d’une expression variable et d’une pénétrance incomplète. Il repose sur l’association de plusieurs critères (ECG, imagerie, génétique et histologique) selon les dernières recommandations de 2010.
En dehors des formes évoluées, L’analyse échographique du ventricule droit reste difficile et nécessite une certaine expertise. Les nouvelles techniques d’ETT 3D et de strain semblent séduisantes mais doivent encore être validées dans la DAVD. L’IRM permet l’évaluation des volumes et la détection des troubles de la cinétique du VD. Les progrès technologiques rendent possible l’observation de certaines anomalies morphologiques (amincissement de la paroi, désorganisation trabéculaire, fibrose et infiltration graisseuse) mais ces données ne font pas partie des critères de 2010.
Malgré les progrès de l’imagerie et de la génétique,l’ECG reste pertinent dans le diagnostic et le pronostic de la DAVD. Les signes ECG sont précoces et précèdent les anomalies structurelles. De plus, l’étendue de ces anomalies reflète l’extension de la maladie ; ainsi des troubles étendus de la repolarisation témoignent d’une atteinte biventriculaire. L’association d’anomalies ECG et morphologiques est corrélée à la survenue d’évènements rythmiques.

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La repolarisation en folie : QT Long/ QT Court/ Repolarisation précoce

Philippe Chevalier (Lyon)

La plupart des canalopathies, pathologies électriques primaires, sont définies par des critères électrocardiographiques stricts. Une connaissance approfondie de la sémiologie ECG facilite les approches diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques. Les syndromes d’élévation du point J, dont la physiopathologie n’est pas clairement établie, constituent un groupe d’aspects électro-cliniques très variés. Il importe de décrire précisément chacun d’entre eux. Les ondes J dites « bénignes » s’observent chez 3 à 5 % des sujets normaux. Elles sont fréquentes chez l’homme jeune (repolarisation précoce), non rares chez l’adulte. L’onde J se présente comme un crochetage à la fin de la branche descendante de l’onde R. Des variations circadiennes sont possibles. Lorsqu’elles sont proéminentes (> 2 mm), présentes dans le territoire latéral ou inférieur, elles seraient associées à un risque rythmologique élevé. Bien que fréquemment évoqué, le syndrome de Brugada est très rare. Lorsqu’une fibrillation ventriculaire survient chez un patient avec c?ur apparemment sain, Il est évoqué par l’association d’un sus-décalage du segment ST dans les dérivations précordiales droites avec aspect en dôme, suivi d’ondes T négatives. Le CHU de Lyon a mis au point un score ECG permettant de quantifier le risque de mort subite chez les sujets asymptomatiques avec aspect évoquant ce syndrome. Nous développons aussi une approche électro-anatomique non-invasive pour décrypter les mécanismes de ces pathologies rythmiques. Enfin, la biologie moléculaire nous permettra dans l’avenir de mieux définir la prise en charge des patients affligés par ces canalopathies.

Syndrome de Brugada : des nouveautés ?

Peggy Jacon (Grenoble)

La prise en charge du syndrome de Brugada reste un challenge pour le clinicien en raison du risque d’évènement faible au suivi mais particulièrement sévère, la première manifestation étant souvent un arrêt cardiaque. Si un antécédent d’arrêt cardiaque ou de syncope maligne constituent des indicateurs reconnus de gravité, il persiste un manque de consensus sur la stratification du risque chez l’asymptomatique. La place des antécédents familiaux, des mutations génétiques reste débattue, l’analyse de caractéristiques électrocardiographiques comme la microalternance de l’onde T, les potentiels tardifs montre des résultats intéressants qui nécessitent d ‘être confirmés. La place de la stimulation ventriculaire programmée reste controversée. L’approche combinée sous forme de score de risque semble prometteuse. Du point de vue thérapeutique, l’approche ablative est récemment proposée avec des résultats prometteurs en complément ou alternative au défibrillateur.

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Les Troubles de conduction pré/post-TAVI permettent-ils de prévoir l’implantation d’un stimulateur cardiaque ?

Romain Eschalier (Clermont-Ferrand)

Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sont une des deux principales complications avec les fuites para-prothétiques de la mise en place d’un TAVI. Les évolutions technologiques des TAVI par les industriels se sont surtout attachées à réduire le nombre et l’intensité des fuites para-prothétiques bien identifiées comme augmentant la morbi-mortalité.
Les troubles conductifs auriculo-ventriculaire sont nombreux entre 5 et 30% en fonction du type (bloc auriculo-ventriculaire ou bloc de branche gauche) et du type de valve. Les données divergent en fonction des registres. Leur impact en termes de morbi-mortalité reste débattu mais ne semble pas anodin. Cette présentation discutera de ces éléments.

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ESV sur ECG/Holter-ECG : Les critères de malignité

Antoine Dompnier (Annecy)

« La prévalence des ESV est directement liée à la population étudiée et à la durée d’enregistrement. Même dans la population sans cardiopathie connue, les ESV semblent associées à une augmentation de mortalité. La plupart des critères pronostics « historiques » que nous utilisons n’ont été validés dans que dans la cardiopathie ischémique et ne peuvent être transposés tels quels aux autres cardiopathies et encore moins aux patients sans cardiopathies décelable. Dans toutes ces situations, le nombre d’ESV, leur caractère multifocal ou répétitif, cathécholergique ou non, certains aspects morphologiques typiques, l’aspect R/T, l’analyse du reste du tracé, et du patient, permettent de mieux stratifier le risque. »

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Tachycardie ventriculaire sur cardiopathie : Qu’attendre de l’ECG en rythme sinusal et en tachycardie pour guider la prise en charge interventionnelle ?

Christian De Chillou (Nancy)

L’ECG est un outil diagnostic très important pour le cardiologue et, lorsqu’on aborde son analyse dans le contexte des tachycardies ventriculaires (TV), on se rappelle immédiatement le “grand classique” de la question, à savoir l’analyse fine de l’ECG dans le cadre du diagnostic différentiel des tachycardies à complexes QRS larges. L’analyse de l’ECG permet également de localiser la zone d’émergence ventriculaire d’une TV et cela revêt un intérêt majeur, non seulement dans le cadre de la planification stratégique d’une procédure d’ablation de TV, mais également pour l’orientation étiologique d’une cardiopathie structurelle sous-jacente.

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